Chirurgia guidata per un trattamento implantare in area estetica
La chirurgia guidata è una procedura che oggigiorno si può definire di routine, sempre più clinici si affidano alla progettazione del caso attraverso software dedicati che portano alla realizzazione di dime per il posizionamento degli impianti.
Il caso clinico, che qui viene presentato, riguarda una paziente che lamentava dolore alla masticazione, mobilità a carico di alcuni elementi dentari e, non da ultimo, inestetismi dei restauri presenti.
La paziente di anni 68 in buone condizioni di salute generale, non fumatrice, dopo esame clinico e radiografico risultava affetta da malattia parodontale di stadio IV ad andamento localizzato, ma non stava seguendo programmi di mantenimento igienico professionale.
Dopo aver compilato la cartella parodontale e aver iniziato la terapia causale, alla rivalutazione gli elementi 14 e 16 pilastri di ponte erano già stati giudicati non mantenibili mentre gli elementi 12 e 22 (ponte 12-X-X-22) sono stati classificati con prognosi incerta, anche a causa dei difetti estetici presenti.
Foto 1. Perdita ossea radiografica avanzata, con difetti di tipo verticale a carico di diversi elementi, soprattutto gli elementi 16, 14 e 12 pilastri di ponte.
Foto 2. Situazione iniziale: sono evidenti le diffuse recessioni gengivali e l’esposizione dei margini protesici dei restauri in metallo-ceramica
In accordo con la paziente, si è deciso di sostituire gli elementi 16,14 e 12,22 con 4 impianti a sostegno di 2 ponti separati per mantenere il 13. Sono state effettuate due scansioni intraorali ed è stata eseguita una CBCT ed i dati sono stati caricati sul software MSoft (MIS implants) per la progettazione del caso.
È stata fatta realizzare una ceratura virtuale dei quattro incisivi superiori ed il file STL è stato importato.
Visto lo spessore osseo esiguo in senso vestibolo-linguale a livello di 12 e 22 e la necessità di fare carico immediato si è scelto di posizionare gli impianti 12 e 22 in chirurgia guidata, mentre gli impianti 14 e 16 a mano libera.
Foto 3. Pianificazione della chirurgia guidata su software MSoft (Mis), particolare dell’importazione della ceratura digitale e del modello ottenuto da una scansione intraorale.
Durante la pianificazione è stato previsto l’utilizzo di un connect abutment di altezza 3 mm in sede 12 per poter affondare maggiormente l’impianto e di un connect altezza 2 mm in sede 22.
Grazie alla funzione di calcolo dell’angolo tra asse dell’impianto e asse del foro di uscita protesico è stato possibile prevedere in anticipo l’utilizzo di viti per fori angolati.
Foto 4. Particolare del posizionamento dell’impianto in posizione 12: l’utilizzo di un connect abutment di altezza 3 mm permette di affondare l’impianto all’altezza della corticale vestibolare ma di mantenere una giusta distanza tra margine gengivale e base del restauro protesico.
È stata quindi prodotta una dima chirurgica ad appoggio dentale. Il giorno dell’intervento, previa anestesia, sono prima stati estratti gli elementi 12 e 22, è stata provata la dima, controllando il fitting, sono stati preparati i siti e poi
inseriti gli impianti V3 3,3x11,5 stabilizzati a 35-40 N/cm2.
Foto 5. Dima Chirurgica in posizione dopo aver estratto gli elementi 12 e 22.
Foto 6. Particolare del fitting della dima ad appoggio dentale sull’elemento 23. È fondamentale controllare la precisione della dima prima di iniziare la preparazione dei siti implantari.
Il gap tra alveolo e impianto è stato colmato con dello xenoinnesto eterologo particolato e sono stati inseriti a busta due innesti connettivali disepitelizzati prelevati dal palato. Sono stati avvitati i connect abutment.
Foto 7. Dopo aver inserito gli impianti viene rimossa la dima.
Si è poi proceduto alla rimozione del ponte 14 e 16, all’estrazione degli elementi e all’inserimento di due impianti nei relativi siti: sul 14 è stato montato un connect, sul 16 un multi-unit abutment.
Al termine della chirurgia sono stati bloccati i provvisori sui rispettivi cilindri con della resina e dopo rifinitura e lucidatura, sono stati avvitati e regolati.
Foto 8. Innesti connettivali a busta vestibolari a 12 e 22 per mantenimento dei tessuti molli e carico immediato con provvisorio in PMMA.
Dopo 3 mesi circa sono stati smontati i provvisori, è stata controllata l’avvenuta osteointegrazione degli impianti, sono stati condizionati gli intermedi 11 e 21 modificando i profili dei ponti. A maturazione dei tessuti sono state eseguite le scansioni intraorali per la realizzazione dei restauri definitivi (foto 9 e 10) in zirconia monolitica ceramizzata sul lato vestibolare.
Foto 9. Scansione intraorale per i restauri definitivi.
Foto 10. Finalizzazione protesica a 6 mesi dall’intervento.
I vantaggi della chirurgia guidata sono molteplici, le dime se correttamente progettate sono assolutamente affidabili per posizionare gli impianti con precisione; inoltre i tempi chirurgici si riducono fortemente e l’intervento
risulta molto meno invasivo per il paziente.
Nel caso specifico la scelta di inserire due impianti in area estetica con procedura guidata ci ha messo al riparo da errori di posizionamento scorretto soprattutto in senso mesio-distale che sono i più pericolosi perché molto difficili da correggere protesicamente.
AUTORE
Dott. Marco Querzè
Laureato con lode in Odontoiatria e Protesi Dentaria presso l’Università degli Studi di Bologna nel 2009.
Inizialmente si è perfezionato frequentando corsi di Endodonzia, Conservativa e Parodontologia.
Ha conseguito nel 2014 il Master di II livello in “Protesi e Implantoprotesi con tecnologie avanzate” presso
l’Università di Bologna. Ha conseguito nel 2016 Il certificato di perfezionamento post graduate “Trattamenti implantari avanzati” presso l’Università di Modena e Reggio Emilia. Ha conseguito nel 2020 il Master Europeo in Medicina Estetica presso la scuola di medicina estetica Iapem, Milano. Si dedica principalmente alla Protesi Fissa e alla Chirurgia.
Il caso clinico, che qui viene presentato, riguarda una paziente che lamentava dolore alla masticazione, mobilità a carico di alcuni elementi dentari e, non da ultimo, inestetismi dei restauri presenti.
La paziente di anni 68 in buone condizioni di salute generale, non fumatrice, dopo esame clinico e radiografico risultava affetta da malattia parodontale di stadio IV ad andamento localizzato, ma non stava seguendo programmi di mantenimento igienico professionale.
Dopo aver compilato la cartella parodontale e aver iniziato la terapia causale, alla rivalutazione gli elementi 14 e 16 pilastri di ponte erano già stati giudicati non mantenibili mentre gli elementi 12 e 22 (ponte 12-X-X-22) sono stati classificati con prognosi incerta, anche a causa dei difetti estetici presenti.
Foto 1. Perdita ossea radiografica avanzata, con difetti di tipo verticale a carico di diversi elementi, soprattutto gli elementi 16, 14 e 12 pilastri di ponte.
Foto 2. Situazione iniziale: sono evidenti le diffuse recessioni gengivali e l’esposizione dei margini protesici dei restauri in metallo-ceramica
In accordo con la paziente, si è deciso di sostituire gli elementi 16,14 e 12,22 con 4 impianti a sostegno di 2 ponti separati per mantenere il 13. Sono state effettuate due scansioni intraorali ed è stata eseguita una CBCT ed i dati sono stati caricati sul software MSoft (MIS implants) per la progettazione del caso.
È stata fatta realizzare una ceratura virtuale dei quattro incisivi superiori ed il file STL è stato importato.
Visto lo spessore osseo esiguo in senso vestibolo-linguale a livello di 12 e 22 e la necessità di fare carico immediato si è scelto di posizionare gli impianti 12 e 22 in chirurgia guidata, mentre gli impianti 14 e 16 a mano libera.
Foto 3. Pianificazione della chirurgia guidata su software MSoft (Mis), particolare dell’importazione della ceratura digitale e del modello ottenuto da una scansione intraorale.
Durante la pianificazione è stato previsto l’utilizzo di un connect abutment di altezza 3 mm in sede 12 per poter affondare maggiormente l’impianto e di un connect altezza 2 mm in sede 22.
Grazie alla funzione di calcolo dell’angolo tra asse dell’impianto e asse del foro di uscita protesico è stato possibile prevedere in anticipo l’utilizzo di viti per fori angolati.
Foto 4. Particolare del posizionamento dell’impianto in posizione 12: l’utilizzo di un connect abutment di altezza 3 mm permette di affondare l’impianto all’altezza della corticale vestibolare ma di mantenere una giusta distanza tra margine gengivale e base del restauro protesico.
È stata quindi prodotta una dima chirurgica ad appoggio dentale. Il giorno dell’intervento, previa anestesia, sono prima stati estratti gli elementi 12 e 22, è stata provata la dima, controllando il fitting, sono stati preparati i siti e poi
inseriti gli impianti V3 3,3x11,5 stabilizzati a 35-40 N/cm2.
Foto 5. Dima Chirurgica in posizione dopo aver estratto gli elementi 12 e 22.
Foto 6. Particolare del fitting della dima ad appoggio dentale sull’elemento 23. È fondamentale controllare la precisione della dima prima di iniziare la preparazione dei siti implantari.
Il gap tra alveolo e impianto è stato colmato con dello xenoinnesto eterologo particolato e sono stati inseriti a busta due innesti connettivali disepitelizzati prelevati dal palato. Sono stati avvitati i connect abutment.
Foto 7. Dopo aver inserito gli impianti viene rimossa la dima.
Si è poi proceduto alla rimozione del ponte 14 e 16, all’estrazione degli elementi e all’inserimento di due impianti nei relativi siti: sul 14 è stato montato un connect, sul 16 un multi-unit abutment.
Al termine della chirurgia sono stati bloccati i provvisori sui rispettivi cilindri con della resina e dopo rifinitura e lucidatura, sono stati avvitati e regolati.
Foto 8. Innesti connettivali a busta vestibolari a 12 e 22 per mantenimento dei tessuti molli e carico immediato con provvisorio in PMMA.
Dopo 3 mesi circa sono stati smontati i provvisori, è stata controllata l’avvenuta osteointegrazione degli impianti, sono stati condizionati gli intermedi 11 e 21 modificando i profili dei ponti. A maturazione dei tessuti sono state eseguite le scansioni intraorali per la realizzazione dei restauri definitivi (foto 9 e 10) in zirconia monolitica ceramizzata sul lato vestibolare.
Foto 9. Scansione intraorale per i restauri definitivi.
Foto 10. Finalizzazione protesica a 6 mesi dall’intervento.
I vantaggi della chirurgia guidata sono molteplici, le dime se correttamente progettate sono assolutamente affidabili per posizionare gli impianti con precisione; inoltre i tempi chirurgici si riducono fortemente e l’intervento
risulta molto meno invasivo per il paziente.
Nel caso specifico la scelta di inserire due impianti in area estetica con procedura guidata ci ha messo al riparo da errori di posizionamento scorretto soprattutto in senso mesio-distale che sono i più pericolosi perché molto difficili da correggere protesicamente.
AUTORE
Dott. Marco Querzè
Laureato con lode in Odontoiatria e Protesi Dentaria presso l’Università degli Studi di Bologna nel 2009.
Inizialmente si è perfezionato frequentando corsi di Endodonzia, Conservativa e Parodontologia.
Ha conseguito nel 2014 il Master di II livello in “Protesi e Implantoprotesi con tecnologie avanzate” presso
l’Università di Bologna. Ha conseguito nel 2016 Il certificato di perfezionamento post graduate “Trattamenti implantari avanzati” presso l’Università di Modena e Reggio Emilia. Ha conseguito nel 2020 il Master Europeo in Medicina Estetica presso la scuola di medicina estetica Iapem, Milano. Si dedica principalmente alla Protesi Fissa e alla Chirurgia.
Ordine minimo